Алтайский государственный медицинский университет

Кафедра клинической иммунологии и аллергологии

История болезни

Клинический диагноз:

хронический гломерулонефрит, нефротический синдром, прогрессирующее течение, фаза обострения, ХПН I ст.

Барнаул-2010

Жалобы

Больной жалуется на боли в поясничной области, отеки на ногах и на лице преимущественно на ногах и на лице, общую слабость, одышку при физической нагрузке, периодические подъемы АД, тошноту, головные боли, снижение аппетита.

Anamnesis morbid

Больной впервые заболел 5 лет назад, когда при обследовании был поставлен диагноз - хронический гломерулонефрит, нефротический синдром, ХПН 0 ст. В 2005 году состояние больного резко ухудшилось, появились отеки на нижних конечностях, одышка при физической нагрузке, снижение аппетита, тошнота рвота, анемический синдром, выраженные явления астении. Больной был госпитализирован скорой помощью с отеком головного мозга и легких в районную больницу, где был подтвержден диагноз. В июле - августе 2009 года последняя госпитализации в АККБ, где проведена интенсивная инфузионная терапия, дезинтоксикационная терапия, назначались мочегонные, дезагреганты, гипотензивные средства. 12 марта обострение, госпитализирован.

Anamnesis vitae

Родился и развивался нормально. Половое, нервнопсихическое, физическое развитие соответствовало возрасту. Заболевания вирусным гепатитом, малярией, венерическими заболеваниями, туберкулезом, гельминтозами отрицает. Отмечает частые респираторные заболевания. В 1997 году перенес операцию по поводу парапроктита. Ранений, контузий не было. По матери в анамнезе сахарный диабет, у отца имелась сердечная потология. У близких родственников туберкулез, сифилис, психические заболевания, злокачественные заболевания, алкоголизм отрицает. Жилищные условия удовлетворительные, питание регулярное, соблюдает назначенную диету ( последние 3 месяца), дробное питание.

С 1989 года начал работать на заводе, работа связана с нервнопсихическим напряжением (инженер), перерывов в работе из-за состояния здоровья не было. Курил 30 лет в 1998 году бросил. Алкоголь употребляет, наркотики нет.

Status praesents communis

Возможно вы искали - Реферат: Хронический гломерулонефрит

Состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, активное положение в постели. Нормостенический тип телосложения, рост - 175см., вес - 80кг. Кожа бледно - желтоватого цвета, видимые слизистые бледно - розовые, подкожно - жировая клетчатка развита равномерно, избыточно, отеков нет, пастозность голеней и стоп. Лимфотические узлы не пальпируются. Голова обычной формы, лицо симметричное, реакция зрачков на свет нормальная. В области шеи отечности нет, размеры обычные, щитовидная железа не увеличена.

Форма грудной клетки нормостеническая, дыхание через нос, ЧД - 20 в минуту. При пальпации грудной клетки болезненности нет, голосовое дрожание не усиленно, симметрично в обеих частях грудной клетки. Резистентность выражена умеренно. При сравнительной перкуссии характер перкуторного звука, на симметричных участках грудной клетки одинаков, в пространстве Траубе - тимпанит. При топографической перкуссии положение верхних границ легких - 3см над ключицей спереди, сзади - на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига - 6см. Нижние границы легких соответствуют норме.

Подвижность нижних краев легких в норме, для правого легкого:

по Linia medioclavicularis на вдохе - 2, на выдохе - 2, суммарная - 4

Похожий материал - Реферат: Хронический гломерулонефрит

по Linia axilaris media на вдохе - 3, на выдохе - 3, суммарная - 6

по Linea scapularis на вдохе - 2, на выдохе - 2, суммарная - 4

Для левого легкого:

по Linia medioclavicularis не определяем

по Linia axilaris media на вдохе - 3, на выдохе - 3, суммарная - 6

Очень интересно - Курсовая работа: Хронический гнойно-катаральный эндометрит (история болезни)

по Linea scapularis на вдохе - 2, на выдохе - 2, суммарная - 4

При аускультации - везикулярное дыхание над легкими. Побочных дыхательных шумов нет. Бронхофония на симметричных участках грудной клетки выражена одинаково. Выпячиваний в области сердца в области сердца нет, пульсация в области сердца в яремной ямке, подключичной области, по краям грудины, в эпигастральной области отсутствует. При пальпации сердечный толчок отсутствует, верхушечный толчок определяется в пятом межьреберье на 1 см кнутри от lineamedioclavicularis. Ширина верхушечного толчка - 2 см, высокий, усиленный, резистентность умеренная. Кошачье мурлыканье не определяется. Перкуторно границы относительной сердечной тупости соответствуют норме:

- правая граница - в IV межьреберье на 1 см кнутри от правого края грудины

- верхняя граница - в III межьреберье на 1 см левее lineaparasternalissinistra

- левая граница - в V межьреберье на 1 см кнутри от lineamediaclavicularissinistra.

Вам будет интересно - Реферат: Хронический гнойный средний отит слева, стадия обострения, эпитемпанит

Границы абсолютной сердечной тупости:

- правая граница - по левому краю грудины

- верхняя граница - в IV межьреберье на 1 см левее от lineaparasternalissinistra.

- левая граница - в в V межьреберье на 2 см кнутри от lineamediaclavicularissinistra.

Поперечник относительной сердечной тупости - 14см. Границы сосудистого пучка слева и справа по краям грудины во II межреберье, его поперечник - 6см.

Похожий материал - Реферат: Хронический гнойный средний правосторонний отит, стадия обострения

При аускультации тоны сердца приглушены, акцент III тона над аортой. Деятельность сердца ритмична. Пульс на обеих руках - 80уд. в мин. Пульс ритмичный, симметричный на обеих руках, хорошего наполнения, не напряжен, средней величины. На сонных артериях, артериях стоп пульс удовлетворительный. АД на плечевых артериях 160/90 (максимально 230/90 мм.рт.ст).

Слизистая оболочка ротовой полости бледно-розовая, язык без особенностей. Зубы здоровые, десна бледно-розового цвета, не кровоточат.

Живот округлой формы, выпячиваний, видимой перистальтики нет. При поверхностной пальпации живот мягкий безболезненный, с-м Щеткина - Блюмберга отрицательный. При глубокой пальпации по Образцову - Стражеско сигмовидная, слепая, отрезок подвздошной, восходящая, нисходящая, поперечная ободочная кишка пальпируются в виде умеренной плотности, безболезненных цилиндров, слепая кишка урчит при пальпации (норма). Нижняя граница желудка расположена на 2 см пупка, определяется перкуторно, по шуму плеска. При глубокой пальпации край печени мягкий безболезненный. При перкуссии размеры печени по Курлову: по lin. mediaclavicularisdextra - 0, по lin. medianaanterior - 9cм, по левой реберной дуге - 8 см. Селезенка не пальпируется. При перкуссии поперечник селезенки - 5см, длинник - 7 см. Поджелудочная железа не пальпируется.

При исследовании мочевыделительной системы – отеки нижних конечностей и лица, с-м Пастернацкого отрицателен. Почки не пальпируются. Перкуторно определяем притупление звука над лобком за счет полного мочевого пузыря.