ПОДОСТРЫЙ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЙ (ЭКСТРАКАПИЛЛЯРНЫЙ) НЕФРИТ ( Nephritis subacute maligna , s . extracapillaris )
Подострый злокачественный нефрит описан давно (Вагнер, 1882, Фольгард, 1914), но раньше он рассматривался как вариант течения острого или хронического гломерулонефрита и лишь сравнительно недавно, ввиду своеобразности клинической и патоморфологической картины, был выделен в самостоятельную нозологическую форму.
Частота его составляет 3,5—10 % случаев острого нефрита. По данным Зарре, охватывающим 167 случаев послеинфекционного гломерулонефрита, подострый вариант составлял12,6%.
Πатоморфология. Макроскопически почки увеличены, поверхность их гладкая, волокнистая капсула снимается легко. На разрезе рисунок почки нечеткий, слой коркового вещества широкий с желтоватыми полосками в нем и в пирамидах (отложения липоидов). Пирамиды красного цвета. В ранних стадиях заболевания капсула клубочка полностью выполнена эпителиальными клетками, которые сдавливают капиллярные петли и располагаются в виде полулуний на стороне, противоположной сосудистым ножкам клубочков (рис. 47). Последние резко изменены: просвет капилляров клубочка почти закрыт из-за резкой пролиферации эндотелиальных клеток и утолщения или, наоборот, атрофии стенок. Базальная мембрана утолщена. При повторной биопсии, произведенной через несколько недель (иногда позже), отмечаются отложения фибриноида и фибрина между пролиферированными эпителиальными и эндотелиальными клетками. По мере накопления этих отложений количество клеток уменьшается. Клубочки превращаются в фибринозно-гиалиновые образования, просветы капилляров клубочка полностью закрываются. Характерным для подострого злокачественного (экстракапиллярного) гломерулонефрита и отличающим его от хронического гломерулонефрита является то, что поражаются почти все клубочки одновременно. Почечные канальцы подвергаются дистрофии и атрофии также одновременно. В соединительной ткани отмечаются диффузные гомогенные воспалительные и фиброзные изменения различной интенсивности. Сосуды почек обычно не поражены.
Клиник а. Подострому злокачественному нефриту часто предшествует инфекционный процесс (грипп, острое респираторное заболевание), охлаждение.
Возможно вы искали - Доклад: Подростковая медицина
Иногда заболевание начинается внезапной анурией, но чаще анурии предшествует период более или менее быстро прогрессирующей олигурии. В этом периоде относительная плотность мочи низкая. Отмечается довольно высокая протеинурия (до 20—30 г/л), выраженная эритроцитурия, цилиндрурия. Артериальное давление обычно стойко повышено. Степень повышения колеблется от высоких до умеренных цифр. Нормальное артериальное давление наблюдается редко. В связи с гипертензией изменяются сосуды сетчатки. Характерным симптомом являются отеки (периферические, полостные, реже — скрытые). Почти всегда отмечается нормохромная анемия, иногда довольно выраженная и прогрессирующая по мере нарастания азотемии, нередко гиперлейкоцитоз со сдвигом лейкограммы влево, сравнительно часто сочетающийся с лимфопенией, диспротеинемия с гипоальбуминемией и гипергаммаглобулинемией, гиперазотемия, метаболический ацидоз, гипокальциемия и гипермагниемия, гипонатриемия.
Течение заболевания злокачественное. Олигурия стойкая, но временами диурез может на короткое время несколько повышаться. Однако азотемия и дисэлектролитемия при этом заметно не уменьшаются. Смерть наступает через несколько недель или месяцев чаще всего от недостаточности почек.
Дифференциальный диагноз. Подострый злокачественный (экстракапиллярный) нефрит нужно дифференцировать с острой недостаточностью почек. Но против последней свидетельствует отсутствие соответствующего этиологического фактора и, наоборот, наличие в анамнезе ангины, вспышки очаговой инфекции, охлаждения, а также выраженность отеков, относительно медленное повышение азотемии.
Против острого гломерулонефрита свидетельствует прогрессирующий злокачественный характер болезни со стойкой олигурией или анурией, гиперазотемией, анемией, дисэлектро-литемией, ацидозом.
Иногда приходится также проводить дифференциальный диагноз с гломерулонефритом при волчанке. При этом необходимо обратить внимание на другие висцеральные проявления этого заболевания и наличие клеток Харгрейвса в крови.
Похожий материал - Реферат: Подростковое ожирение
Следует подчеркнуть, что во всех трудных для диагностики случаях нужно прибегать к пункционной биопсии почек — иногда только она может окончательно решить вопрос.
Лечение кортикостероидами обычно неэффективно. Опыт применения иммунодепрессивных средств с цитостатическим и антиметаболитным действием — хлорбутина (лейкерана), меркаптопурина, азатиоприна (имурана), а также гепарина — еще невелик, и приводимые в литературе результаты малообнадеживающие, хотя в отдельных случаях под влиянием этого лечения может быть достигнута выраженная ремиссия. Поэтому основным в настоящее время остается симптоматическое лечение, аналогичное проводимому при остром гломерулонефрите и острой недостаточности почек. В частности, при длительной олигурии с выраженной гиперазотемией и гиперкалиемией показан экстракорпоральный гемодиализ с помощью аппарата «искусственная почка» или перитонеальный диализ. Применение этих методов внепочечного очищения дает лишь временный эффект, но все же позволяет продлить жизнь до года, иногда и больше. Положительные результаты описаны после пересадки почки, хотя при этом не исключена возможность развития гломерулонефрита в пересаженной почке.
ПИЕЛОНЕФРИТ ( Pyelonephritis )
Пиелонефрит — неспецифическое, бактериальное заболевание, при котором в воспалительный процесс вовлекается не только почечная лоханка и чашки, но и паренхима почки, главным образом ее канальцы и интерстициальная ткань. Клубочки вовлекаются в воспалительный процесс в более поздний период. В настоящее время установлено, что воспалительный процесс никогда не ограничивается только лоханкой, поэтому не приходится говорить о пиелите, а почти всегда о пиелонефрите.
Вовлечение в процесс интерстициальной ткани дало основание некоторым авторам заменить термин «пиелонефрит» термином «интерстициальный нефрит», но последнее понятие более широкое, так как помимо бактериального включает также токсико-аллергическое поражение почек.
Очень интересно - Курсовая работа: Подростковый возраст в зеркале статистики заболеваний.
Пиелонефрит — одно из наиболее часто встречающихся заболеваний почек. Частота пиелонефрита, по секционным данным, значительно выше (5,6—10,5% всех вскрытий), чем по данным клинических наблюдений, что обусловлено трудностью его прижизненной диагностики. Среди взрослых пиелонефрит в два раза чаще наблюдается у женщин.
По клиническому течению различают пиелонефрит острый и хронический, первичный и вторичный. Первичный пиелонефрит включает те случаи заболевания, когда его возникновению не предшествовали другие заболевания и морфологические изменения почек и мочевых путей. Вторичный пиелонефрит развивается на фоне предшествующих патологических изменений почек и мочевых путей, при которых возможно нарушение пассажа мочи (почечно-каменная болезнь, аномалии развития почек, гипертрофия предстательной железы, стриктура мочеточника или уретры и т. д.).
Однако следует помнить, что причиной пиелонефрита могут быть минимальные морфологические либо функциональные изменения, которые нелегко выявить, но определение их с последующей коррекцией очень важно, так как это в значительной мере определяет эффективность лечебных мероприятий. Поэтому перед тем как поставить диагноз первичного пиелонефрита, необходимо провести все доступные методы исследования (рентгенологические, радиоиндикационные и др.), позволяющие исключить возможность его вторичного возникновения.
Этиология. Пиелонефрит — инфекционное заболевание, вызываемое чаше всего колибациллярной флорой, стафилококком, стрептококком, протеем и различными ассоциациями бактерий. Данные последних лет свидетельствуют о возможности вирусной этиологии пиелонефрита, а также о роли в возникновении рецидивов его измененных форм бактерий (протопластов, L-форм).
Существуют следующие факторы, предрасполагающие к развитию пиелонефрита.
Вам будет интересно - Реферат: Поєднана дія емоційного стресу і недостатності гонад на стан кісткової тканини та її корекція
1. Нарушение оттока мочи: аномалии развития почек и мочевых путей; обструкция (камни, сужения, опухоли) ; нарушение функции мочевого пузыря (паралич, парез и т. д.); длительный постельный режим.
2. Беременность.
3. Нарушение обмена веществ: диабет, подагра, потеря электролитов.
4. Ятрогенные факторы: катетеризация, цистоскопия, ретроградная пиелография и другие вмешательства на мочевых путях; спинномозговая анестезия; длительный прием ненаркотических анальгетиков и кортикостероидов.
Ослабление защитных сил организма: хронические заболевания, протекающие с истощением; острые и хронические инфекционные заболевания; очаги хронической инфекции; охлаждение.
Похожий материал - Реферат: Показания и противопоказания к переливанию крови
Патогенез пиелонефрита изучен недостаточно. Путь попадания возбудителя в почечную лоханку и интерстициальную ткань — гематогенный или восходящий. По данным А. Я Пытеля, лимфогенный путь распространения инфекции маловероятен.
Попадая в почку, инфекция локализуется прежде всего и преимущественно в интерстициальной ткани. Очень рано и тяжело поражаются кровеносные сосуды, особенно капилляры пирамид. Попадание инфекции в почку возможно и по канальцам при пиелотубулярном рефлюксе, т. е. при обратном токе мочи, но и в этих случаях в дальнейшем инфекция попадает в интерстициальную ткань.
В патогенезе пиелонефрита принимает участие ряд токсических и аллергических факторов, ведущих к развитию интерстициального нефрита, который является фоном, благоприятствующим возникновению очагов бактериального воспаления.
Патоморфология. Характерной особенностью пиелонефрита является асимметрия изменений — процесс нередко бывает односторонним, в случае двустороннего процесса одна почка поражается больше, чем другая.